各县、市、区医保局，财政局：
现将《荆门市长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）》和《荆门市长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。
荆门市医疗保障局 荆门市财政局
2024年7月16日
荆门市长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为加强长期护理保险失能等级评估管理，统一规范长期护理保险失能等级评估标准和程序，保障参保人合法权益，根据《国家医保局 财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）的通知》（医保发〔2023〕29号），结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于荆门市长期护理保险失能等级评估工作。
第三条 本实施细则所称失能等级评估，是指依据长期护理失能等级评估标准，对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。参保人员享受长期护理保险待遇，应当进行失能等级评估，评估结论作为享受长期护理保险待遇的依据。
第四条 失能等级评估管理应遵循公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民的原则，不断提升评估管理专业化水平，促进评估行业发展，为参保人提供客观公正的评估服务。
第五条 市医保部门会同市财政部门拟定全市失能等级评估有关政策及管理措施，负责市本级失能等级评估的组织实施，指导县（市、区）做好失能等级评估相关经办服务管理等工作。
县（市、区）医保部门负责辖区内失能等级评估的具体组织实施和管理工作。
第二章 定点评估机构
第六条 长期护理保险失能等级评估机构实行定点管理。定点评估机构是指纳入本市长期护理保险失能等级评估机构定点管理，依照有关规定对长期护理保险参保人开展失能等级评估的机构。
失能等级定点评估机构准入条件，由市医保部门另行制定。
第七条 符合申请条件的评估机构可向市医保部门提出定点申请并提交相关材料，经综合审核通过后应签订评估服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第八条 综合我市失能人员总体规模、评估行业发展实际、管理能力等因素，由市医保部门采取综合审核的方式，合理确定一定数量的失能等级定点评估机构，并由市医保经办机构分别与各个定点评估机构签订评估服务协议，明确双方的责任、权利和义务。市本级、各县（市、区）从中选择1家机构承办辖区内失能等级评估工作，结合当地实际，签订子协议或补充协议。
第九条 定点评估机构应严格履行评估服务协议，建立健全内部管理制度，加强内部建设，优化服务，提升人员素质能力，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。
第十条 定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作。
第三章 评估人员
第十一条 评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。
评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评、重新评估工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。
第十二条 评估员应具备以下基本条件：
（一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；
（二）参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；
（三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。
评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。
第十三条 市医保部门建立全市评估人员库，按一人一档建立工作业绩、诚信服务、培训考核及奖惩等评估人员个人档案。
建立评估人员年度考核机制，对连续两年考核不合格的，退出评估人员库管理，不再从事失能等级评估工作。具体考核办法，由市医保部门另行制定。
第十四条 建立评估人员规范化培训机制，在医保部门的指导下，一个年度内，定点评估机构应当组织评估人员开展不少于2次的业务培训，集中学习长期护理保险政策法规、失能等级评定标准、操作规范、评估流程和职业道德规范等，不断提升人员队伍专业化水平。
第十五条 评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，或与评估对象所在长期护理保险定点服务机构有利害关系的，应予主动回避。
第四章 评估标准和评估流程
第十六条 长期护理保险失能等级评估标准，统一执行国家医保局会同财政部制定的《长期护理失能等级评估标准（试行）》和《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》。
第十七条 失能等级评估流程包括评估申请、受理审核、前置调查、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。
第十八条 评估申请。评估对象或其监护人、委托代理人自愿向参保地政务服务大厅（党群服务中心）医保窗口提出评估申请，并提交以下资料：
1.填写完整的《荆门市长期护理失能等级评估申请表》和《荆门市长期护理失能等级自评表》;
2.评估对象身份证及复印件、医疗保障凭证及复印件;
3.监护人或委托代理人身份证及复印件;
4.经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月（含）以上的病历资料或其它相关证明材料；
5.根据国家、省相关要求，应当提供的其他资料。
为进一步方便群众办事，鼓励服务对象通过湖北政务服务网、荆门医保微信公众号和市、县（市、区）网上政务服务平台等网上渠道，递交申请资料。
第十九条 受理审核。参保地医保（长期护理保险，以下简称长护险）经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核。申请资料齐全的，按规定受理；申请资料不齐全的，应当一次性告知申请人需要补齐的材料；对申请材料确有疑义的，可通过调查走访等方式进一步核实；不符合申请条件的，应当告知并说明理由。
有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：
1.未参加荆门市长期护理保险的；
2.因疾病、伤残治疗结束后未满6个月等不符合待遇享受条件的；
3.发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；
4.申报材料不全或提供虚假材料的；
5.其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。
第二十条 前置调查。审核通过后，参保地医保（长护险）经办机构组织定点评估机构开展前置调查、现场评估等后续流程工作。
前置调查中，可采取综合评估对象自评与查阅既往病史资料相结合的方式进行初审，必要时可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，作为提出评估结论的佐证资料。
第二十一条 现场评估。现场评估中，原则上定点评估机构安排不少于2名评估人员上门，其中至少有1名评估专家。现场评估人员依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》和《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》，采集信息，开展评估。期间，须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。
现场评估结束后，评估机构应整理现场评估信息并按要求归档管理。
第二十二条 提出结论。现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。
评估结论应经过至少2名评估专家的签字评估确认。
第二十三条 公示与送达。评估结论以及相关资料，由定点评估机构按程序反馈给参保地医保（长护险）经办机构，达到待遇享受条件对应失能等级的，由定点评估机构和参保地医保（长护险）经办机构在评估对象居住的村（社区）、医保（长护险）经办服务大厅和医保官网（公众号）公示，公示时间为7个工作日，接受社会监督。
不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具《荆门市长期护理保险失能等级评估结论告知书》，由参保地医保（长护险）经办机构按程序送达评估对象或其监护人、委托代理人。
第二十四条 评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：
1.拒不接受失能等级评估信息采集的；
2.无正当理由不配合失能等级评估的；
3.其他原因导致失能等级评估终止的。
无正当理由不配合评估工作导致评估终止的，作为未达到评估标准处理，已享受待遇人员中止待遇享受。
第二十五条 将长期护理失能等级评估纳入政务服务事项，实行限时办结，自申请受理之日起30个工作日内，完成前置调查、现场评估、提出结论、公示与送达。其中，参保人员因疾病等原因导致呈植物人状态的，自申请受理之日起3个工作日内，完成失能等级评估、护理服务协议签订并开始享受待遇，10个工作日内补齐失能等级评估结论公示、送达；80周岁以上老人，自申请受理之日起15个工作日内，完成失能等级评估、结论公示与送达。
第二十六条 2024年1月1日起，长期护理失能等级评估结论有效期为2年，自送达之日起开始计算。2023年12月31日前接受长期护理失能等级评估且正在享受待遇的参保人员，其失能等级评估结论有效期重新计算，即有效期为2024年1月1日至2025年12月31日。
第五章 其他评估情形
第二十七条 评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在收到结论书之日起15个工作日内，向参保地医保（长护险）经办机构提出复评申请，自受理之日起30个工作日内办结，复评结论为最终评估结论。参加初次评估的定点评估机构和评估人员应当回避,由市医保经办机构协调其他定点评估机构实施复评。
第二十八条 第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内，向参保地医保（长护险）经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，由市医保经办机构按本实施细则第二十七条相关规定，协调其他定点评估机构实施复评。
第二十九条 参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具之月起满6个月的，可向参保地医保（长护险）经办机构申请重新评估，自受理之日起30个工作日内办结。医保行政部门、经办机构通过日常稽核、抽查监督和受理举报等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，参保地医保（长护险）经办机构应当组织定点评估机构重新评估。
依据重新评估结论，符合待遇享受条件的，自结论送达次日起，调整相关待遇支付标准，有效期重新计算；不符合待遇享受条件的，自结论送达次日起，停止支付相关待遇。
第三十条 评估结论有效期届满前30个工作日内，参保地医保（长护险）经办机构应当组织定点评估机构对需继续享受长期护理保险待遇的参保人进行重新评估。符合待遇享受条件的，自原评估结论有效期届满次日起，依据重新评估结论享受相应待遇，有效期重新计算；不符合待遇享受条件的，自原评估结论有效期届满次日起停止支付待遇。
第六章 监督管理
第三十一条 市医保行政部门加强对全市定点管理、协议履行、评估实施等监管。市医保经办机构加强对全市定点评估机构评估服务协议履行情况的监督，完善智能审核和监控规则，提升智能监管能力。
县（市、区）医保行政部门对辖区内定点管理、协议履行、评估实施等进行监督。县（市、区）医保（长护险）经办机构对辖区内定点评估机构评估服务协议履行情况开展日常核查，按季度定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查。
第三十二条 定点评估机构及其工作人员、参保人发生违法违规行为造成基金损失的，属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由医保行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。定点评估机构违反评估服务协议的，由医保（长护险）经办机构按协议约定处理。
第三十三条 市医保经办机构牵头，会同县（市、区）医保（长护险）经办机构，对全市定点评估机构协议履行、工作质量等情况，按自然年度开展考核评价，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。考核项目、评定标准及结果应用等，由市医保部门另行制定。
第七章 附则
第三十四条 长期护理失能等级评估费用，按评估每人次200元的标准确定，主要用于定点评估机构聘请评估专家、聘用评估员、租用交通工具以及维持日常运行等支出。
1.初次申请评估、因第三人对公示评估结论有异议实施复评、因日常管理发现失能状态发生变化实施重新评估、因评估结论有效期届满实施重新评估等所需费用，纳入长期护理保险基金支付范围，由参保地医保（长护险）经办机构与定点评估机构按协议约定定期结算。
2.因评估对象（监护人、委托代理人）对评估结论有异议自愿申请复评、因参保人失能状态发生变化自愿申请重新评估等所需费用，由评估对象或参保人个人承担，定点评估机构出具收费票据作为结算凭证。医保（长护险）经办机构在受理复评或重新评估时，应当书面告知申请人相关收费政策。
根据社会经济发展，结合定点评估机构运行实际，适时调整长期护理失能等级评估费用标准。具体标准由市医保部门会同市财政部门确定。
第三十五条 加快全国统一的长期护理保险信息系统实施应用，推动评估全过程信息化。鼓励应用信息化、智能化手段，推动评估工作规范化、标准化。
第三十六条 推动加强行业自律，规范评估行为，促进行业规范和自我约束，引导评估行业健康有序发展。
第三十七条 我市现行相关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准；本实施细则所涉及的内容，国家、省另有规定的，从其规定。
第三十八条 本实施细则由市医保局负责解释，自印发之日起施行。
荆门市长期护理保险失能等级评估机构
定点管理实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为加强长期护理保险失能等级评估机构定点管理，保障参保人合法权益，根据《国家医保局关于印发长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）的通知》(医保发〔2024〕13号)有关规定，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于荆门市长期护理保险失能等级评估机构定点管理工作。
第三条 本实施细则所称长期护理保险失能等级评估定点机构（以下简称“定点评估机构”），是指自愿申请并经市医保部门综合审核，与医保（长期护理保险，以下简称长护险）经办机构签订协议，确定为荆门市长期护理保险参保人员提供失能等级评估服务的机构。
第四条 坚持以人民为中心，遵循总量控制、自主申请、择优确定的原则，不断提升定点管理效能，为参保人提供客观公正的评估服务。
第五条 市医保部门负责拟定全市定点评估机构管理办法，按程序确定全市定点评估机构，指导县（市、区）做好定点评估机构管理服务工作。县（市、区）医保部门负责辖区内定点评估机构的协议管理、服务考核和日常监管等工作。
第二章 定点评估机构准入条件
第六条 定点评估机构应具备专业性、稳定性、权威性。申请成为定点评估机构，应当同时具备以下基本条件：
（一）已依法登记注册，能够开展失能等级评估工作，正式运营至少3个月；
（二）具备与评估工作相适应的评估人员队伍，其中，聘用专职评估员2人以上，聘用专职评估专家2人以上，聘任兼职评估专家20人以上；
（三）具有超过100平米的固定办公场所，配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备以及交通工具，至少有1名专门管理维护人员；
（四）具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能的条件；
（五）具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；
（六）在相关行业领域信用记录良好，遵守法律法规，最近一年内未因违反法律法规和医保管理相关规定受到行政处罚的；
（七）符合法律法规和省级及以上医保行政部门规定的其他条件。
第七条 定点评估机构不得从事长期护理保险服务工作和长期护理保险经办工作。
第三章 定点评估机构确定
第八条 综合我市失能人员总体规模、评估行业发展实际、管理能力等因素，由市医保部门采取综合审核的方式，合理确定一定数量的定点评估机构，并根据定点评估机构履行协议考核情况，实行准入退出动态管理。
第九条 定点评估机构确定流程，包括定点申请、申请受理、集体评议、社会公示、签订协议等环节。
（一）定点申请。符合条件并愿意承担长期护理保险失能评估的机构，自愿向市医保部门提出书面申请，并提供以下材料：
1.《荆门市长期护理保险失能等级定点评估机构申请表》和申请报告；
2.《营业执照》《民办非企业单位登记证书》《事业单位法人证书》《统一社会信用代码证书》《执业许可证》中任一材料复印件并加盖单位公章；
3.法定代表人身份证复印件加盖单位公章；
4.评估专家和评估员的人员名单（加盖单位公章），劳动合同书、聘用（任）证书、相关执业（职称）证书以及复印件，参加社会保险凭证；
5.机构如具有从事失能等级评估相关工作经历，可提供合作协议等证明材料；
6.提供业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件，业务用房的使用期限不少于一年；
7.相关法律法规要求的其他有关资料。
（二）申请受理。市医保部门受理机构申请后，及时组织初步审核。对申请资料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当及时告知并说明理由。
（三）审核确定。受理申请后，市医保部门采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，对申请机构进行综合审核。
1.书面查验。对照定点评估机构准入条件，对申请机构提供的资料进行书面查验。
2.现场核查。组织经办机构、信息管理、纪检监察等相关部门，对申请机构的人员配备、制度建设、软硬件设施等服务能力进行现场核实。
3.集体评议。聘请相关部门及专家，对申请机构进行集体综合审核评议，择优确定拟定点机构。
（四）社会公示。通过市医保局官网将拟纳入全市定点评估机构名单向社会公示，接受监督举报，公示时间为5个工作日。
（五）签订协议。经社会公示无异议的，市医保经办机构通过谈判协商，分别与各个定点评估机构签订评估服务协议，明确双方的责任、权利和义务。市本级、各县（市、区）从中选择1家机构承办辖区内失能等级评估工作，结合当地实际，签订子协议或补充协议。
第十条 评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的；
（二）因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（三）因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（五）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第四章 定点评估机构运行管理
第十一条 定点评估机构应当遵守长期护理保险有关政策规定，按照评估服务协议要求，加强内部建设，确保评估质量和评估结论准确性。
第十二条 定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。
第十三条 定点评估机构应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为。按规定组织评估人员参加业务培训，定期组织内部培训，确保评估人员熟悉长期护理保险相关政策、掌握评估技能。
第十四条 定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等档案的留存归档。评估服务协议期限届满或协议终止前应及时将完整档案移交当地医保（长护险）经办机构。
第十五条 定点评估机构应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。未经医保（长护险）经办机构书面同意，不得向任何机构或个人提供参保人员隐私信息（法律有规定的除外）。
第十六条 定点评估机构应使用全国统一的医保信息平台长期护理保险失能等级评估相关功能模块和长期护理保险信息业务编码，做好定点评估机构和评估人员编码信息动态维护工作。
第十七条 定点评估机构应配合医保（长护险）经办机构的日常检查、评估结论抽审、考核评价等工作，接受医保行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第十八条 定点评估机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向市医保部门提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。信息变更后，定点评估机构不符合本实施细则规定的，应当解除评估服务协议。
第五章 监督管理
第十九条 在评估服务协议中应明确定点评估机构退出规则，并明确评估服务协议中止、解除等措施的适用情形、具体处理程序要求等。
第二十条 市、县（市、区）医保（长护险）经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术等手段，组织对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的，应当按照评估服务协议及时处理。
第二十一条 市、县（市、区）医保（长护险）经办机构应组织对定点评估机构开展考核评价，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。考核评价办法由市医保部门另行制定。
第二十二条 市、县（市、区）医保行政部门通过实地检查、抽查、智能监控等方式，对定点评估机构评估行为和协议履行情况等进行监督。发现定点评估机构存在违约情形的，应当按照评估服务协议处理。属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。
第二十三条 拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督，畅通投诉举报渠道，及时发现问题并进行处理。
第六章 附则
第二十四条 逐步按照政府采购有关规定确定定点评估机构。
第二十五条 本实施细则由市医保局负责解释，自印发之日起施行。