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保险待遇

2011-11-17

  门诊个人帐户
  
  (一)按第一、二、三档参保缴费人员不配置门诊个人账户。
  
  (二)按第四档参保缴费人员,按其用人单位和个人缴纳基本医疗保险费的总额为基数,按40%的比例配置门诊个人账户。
  
  (三)按第四档参保缴费的不再缴费退休人员,以本人上年度养老金为基数,按4%的比例配置门诊个人账户,养老金低于我市上年度在岗职工平均工资的,以我市上年度在岗职工平均工资为基数。
  
  其门诊个人帐户的配置,由用人单位每年年底前,统一申报次年门诊个人账户待遇,医疗保险经办机构根据申报情况按月配置门诊个人账户。原单位不存在的由所在劳动保障服务中心或社区统一申报。
  
  (四)门诊个人账户储存额属个人所有,可以接转使用和依法继承,但只能用于基本医疗(含支付本人住院医疗费用个人负担部分),不得提取现金。
  
  ----门诊统筹
  
  (一)第一、二档参保人员患有恶性肿瘤、肝硬化、再生障碍性贫血、尿毒症、肾移植术后等5种疾病,且符合荆劳社[2005]34号规定的相应指征或条件,按以下标准享受门诊统筹待遇:
  
  恶性肿瘤(药物治疗)定额标准为300元/月;肝硬化(失代偿期)、再生障碍性贫血、尿毒症(实施药物治疗)等3种疾病,定额标准为500元/月。定额以内的费用,第一档统筹基金支付50%,第二档统筹基金支付70%。
  
  肾移植术后,定额标准为第一年4000元/月,第二年3400元/月,第三年2700元/月,三年后2000元/月,定额以内的费用,第一档统筹基金支付50%,第二档统筹基金支付70%。
  
  尿毒症实施血液透析的定额标准为2500元/月,第一档统筹基金支付50%,第二档统筹基金支付70%。
  
  (二)第三、四档参保人员患有脑血管意外并瘫痪、恶性肿瘤、尿毒症、重症糖尿病、高血压Ⅲ期、帕金森病或帕金森综合症、肝硬化、再生障碍性贫血、肾移植术后等9种疾病按原市劳动和社会保障局《关于进一步规范城镇职工基本医疗保险部分慢性病治疗管理的通知》(荆劳社[2005]34号)和《关于调整城镇职工基本医疗保险部分慢性病治疗管理办法的通知》(荆劳社[2008]48号)的规定享受门诊统筹待遇。
  
  (三)符合门诊统筹条件的参保人员,由本人申请,经所在地医疗保险经办机构按现行审核程序初审(县、市、区需经当地人力资源和社会保障局复核),报市人力资源和社会保障局审核后,享受门诊统筹待遇。
  
  (四)已开展一、二档普通门诊统筹试点的地区,继续按试点方案实行普通门诊统筹。
  
  ----住院医疗待遇
  
  (一)住院起付标准。为引导参保人员合理就医,按医院级别设立不同住院起付标准。根据我市社会经济发展状况和医疗消费水平,现阶段住院起付标准分别确定为:三级医疗机构(含市外转诊、异地急诊和异地居住)600元,二级医疗机构500元,市三医、市中医院、市优抚医院、市妇幼保健院及大中型企业职工医院400元,一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务中心等其他医疗机构200元。
  
  按单病种限费结算的住院医疗费用或恶性肿瘤实施放、化疗的门诊医疗费用不设起付标准,由统筹基金按住院规定支付。
  
  (二)享受待遇等待期。首次参加基本医疗保险的,从缴费的次月起满6个月后享受基本医疗保险统筹待遇。新生婴儿、新入学学生首次参保,从缴费的次月起享受基本医疗保险统筹待遇。
  
  (三)用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的,从未缴费的次月起视为停保,停保期间不享受基本医疗保险待遇。停保超过6个月的,从补缴的次月起6个月后享受基本医疗保险统筹待遇。
  
  (四)参保人员发生的医疗费用,按照《湖北省基本医疗保险药品目录》、《荆门市城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目》和《荆门市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施和支付标准》的规定,由基本医疗保险基金按规定支付。
  
  (五)住院医疗费用报销比例。
  
  1、按第一档参保缴费的,由统筹基金直接按下列比例支付:(1)甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付60%。(2)乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付50%。(3)特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准,1万元以内的支付50%,1万元以上的支付40%。统筹基金年度内累计最高支付限额为5万元,连续缴费2年以上的为10万元。
  
  2、按第二档参保缴费的,由统筹基金直接按下列比例支付:(1)甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付70%。(2)乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付60%。(3)特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准,1万元以内的支付60%,1万元以上的支付50%。统筹基金年度内累计最高支付限额为5万元,连续缴费2年以上的为15万元。学生儿童的相关待遇按照第二档参保缴费的标准执行。
  
  3、按第三、四档参保缴费的,由统筹基金直接按下列比例支付:(1)甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付90%。(2)乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付80%。(3)特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准,1万元以内的支付80%,1万元以上的支付70%,3万元以上的支付60%。参保人员住院医疗费用报销不设封顶线,设立参保人员个人负担封顶线。参保人员个人负担封顶办法由人力资源和社会保障行政部门提出意见,报市人民政府批准后施行。
  
  4、按第一、二、三、四档参保缴费的,在乡镇卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务机构发生符合规定的医疗费用,统筹基金支付比例分别提高5%。
  
  5、因本地医疗机构技术和设备的原因,不能确诊和诊治的疾病,而上级医疗机构有此技术和设备的,可由定点医疗机构提出转诊意见,医疗保险经办机构办理相关手续后,转上级医疗机构诊治。转上级医疗机构和市外医疗机构的住院医疗费用,先由个人自付10%,再由统筹基金按相应标准支付。
  
  转下级医疗机构、异地急诊、异地居住的住院医疗费用,参照本市相应标准支付。


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