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基本医疗工伤生育保险参保就医服务指南

2014-12-17 市人社局

  参保范围及对象

  (一)基本医疗保险。荆门市行政区域内的所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下简称用人单位)及其职工和退休人员,都要按照属地管理原则参加基本医疗保险;城乡居民及其灵活就业人员可按照自愿原则参加所在地的基本医疗保险。

  (二)工伤保险和生育保险。荆门市行政区域内的各类企业、差额拨款及自收自支事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织都要按属地管理原则参加工伤保险和生育保险。

  参保登记手续

  (一)用人单位按隶属关系在市或县(市、区)医疗保险经办机构办理医疗、工伤、生育保险参保登记和人员增减变动手续。

  (二)首次参保需提供以下证件或资料:

  单位参保,需要提供单位成立批文(机关、事业、社团组织)、工商营业执照(企业)、上月职工工资记账凭证、劳动合同鉴定表(企业)、职工身份证复印件、进编人员的进编通知、2张1寸彩照等。

  城乡居民及灵活就业人员参保,需提供身份证或户口本及复印件、2张1寸彩照。

  (三)单位参保需填写《社会保险登记表》并加盖公章。

  信息变更程序

  (一)人员异动。单位参保人员变动按规定填写《参保职工异动情况呈报表》并及时、真实地提供相应资料:1、领导干部变动应提供组织部的调令(或任职文件);2、干部变动应提供人社部门审批的干部调动表;3、职工变动应提供经人社部门审批后的职工调动表;4、辞职人员应提供解除劳动合同书和相关文件,并经辞职人员签名;5、退休人员应提供人社部门的批件;6、参保职工死亡的应提供死亡通知书。

  (二)异地安置申报。异地安置、长期异地居住的退休人员、因工作需驻外1年以上的在职职工,每年1—3月份由参保单位到经办机构领取《异地居住申报表》一式两份,统一申报。办理异地居住1年后要取消异地居住的,由本人申请,单位盖章到经办机构办理。

  缴费核定标准

  ----基本医疗保险

  (一)第一档和第二档,以上年度城镇居民可支配收入为基数,分别按1%和2%的比例缴费(含政府补助)。超过国家法定退休年龄的城乡居民可根据自身经济状况选择第一档或第二档参保缴费。学生、儿童按第一档参保缴费。

  按第一、二档参保缴费的,由各级政府根据参保人员类别不同分别给予补助。每人每年具体补助标准为:低保对象(含三无人员)、丧失劳动能力的重度残疾人员和重度残疾的学生儿童由政府全额补助,个人不缴费;低收入家庭60周岁以上老人150元;其他人员120元。

  (二)第三档,以本市上年度在岗职工平均工资为基数,按 4%的比例缴费。灵活就业人员和就业年龄段的城乡居民按第三档参保缴费,也可自愿选择第一档、第二档或第四档参保缴费。

  (三)第四档,以用人单位上年度职工工资总额为基数,按10%的比例缴费。工资总额低于本市上年度在岗职工平均工资的,以本市上年度在岗职工平均工资为缴费基数。工资总额高于本市上年度在岗职工平均工资300%的,以本市上年度在岗职工平均工资的300%为缴费基数。用人单位及职工统一按第四档参保缴费,其中,用人单位缴8%,职工个人缴2%。

  长期停产、停业没有缴费能力的困难企业,经所在地医疗保险经办机构初审(县、市、区需经当地人力资源和社会保障局复核),报市人力资源和社会保障局审核后,可按第三档参保缴费。

  (四)按第三、四档参保缴费的,必须同步参加大额医疗费用补助,按本市上年度在岗职工平均工资的1%缴纳大额医疗补助费。

  (五)按第三、四档参保缴费人员达到法定退休年龄,且连续缴费满30年的和企业改制时按规定一次性足额缴纳基本医疗保险费的退休人员(以下简称不再缴费退休人员),由本人或用人单位申请,经所在地人力资源和社会保障局初审(市直由市医疗保险经办机构初审),报市人力资源和社会保障局审核后,不再缴纳基本医疗保险费,终身享受基本医疗保险待遇。

  按第三、四档参保缴费人员,达到国家法定退休年龄但连续缴费年限未满30年时,可以一次性补缴满30年后(含大额医疗费用补助),享受不再缴费退休人员基本医疗保险待遇。

  企业改制时已为退休人员预留了参保资金,无论退休人员是否符合不再缴费的条件,承继单位都要按规定一次性补足欠缴的医疗保险费。

  (六)参保人员个人参保缴费的,按年度缴费;用人单位集体参保缴费的可选择按月、季度或年度等方式缴费。

  (七)用人单位自愿参加补充医疗保险,缴费标准为用人单位上年度工资总额的4%,用于补助本单位参保人员门诊个人账户或解决本单位参保人员医疗费用负担过重的问题。

  ----工伤保险

  工伤保险筹资标准,以用人单位上年度在岗职工工资总额为基数,按行业分不同费率筹资,全市统一确定为:一类行业0.5%,二类行业1.0%,三类行业2.0%。

  ----生育保险

  生育保险筹资标准,以用人单位上年度在岗职工工资总额为基数,按0.6%的费率筹资。

  参保年限及保险费补缴

  (一)就业年龄段的参保人员参保缴费档次可转换,从高档次往低档次转换时,参保时间、连续缴费年限可连续计算;从低档次往高档次转换时,参保时间、连续缴费年限重新计算。

  (二)参保人员因就业地变动,基本医疗保险关系可随之转移,符合规定的参保年限连续计算。

  (三)建立基本医疗保险制度当年参加基本医疗保险并连续缴费的,或建立基本医疗保险制度以后参加基本医疗保险并且从建立基本医疗保险制度当年开始补缴且连续缴费的,建立基本医疗保险制度以前的连续工龄,可视同连续缴费年限。

  (四)连续缴费年限认定,由所在地人力资源和社会保障局初审(市直由市医疗保险经办机构初审),报市人力资源和社会保障局审定。

  (五)参保人员中断缴费停保的,续保时应按续保当年缴费标准补齐中断期间的基本医疗保险费。第四档参保人员续保时可以本人上年度工资总额的6%补缴,补缴期间不配置门诊个人账户。未补缴的,其中断前的缴费年限不计算为连续缴费年限。

  保险待遇

  ---门诊个人帐户

  (一)按第一、二、三档参保缴费人员不配置门诊个人账户。

  (二)按第四档参保缴费人员,按其用人单位和个人缴纳基本医疗保险费的总额为基数,按40%的比例配置门诊个人账户。

  (三)按第四档参保缴费的不再缴费退休人员,以本人上年度养老金为基数,按4%的比例配置门诊个人账户,养老金低于我市上年度在岗职工平均工资的,以我市上年度在岗职工平均工资为基数。

  其门诊个人帐户的配置,由用人单位每年年底前,统一申报次年门诊个人账户待遇,医疗保险经办机构根据申报情况按月配置门诊个人账户。原单位不存在的由所在劳动保障服务中心或社区统一申报。

  (四)门诊个人账户储存额属个人所有,可以接转使用和依法继承,但只能用于基本医疗(含支付本人住院医疗费用个人负担部分),不得提取现金。

  ----门诊统筹

  (一)第一、二档参保人员患有恶性肿瘤、肝硬化、再生障碍性贫血、尿毒症、肾移植术后等5种疾病,且符合荆劳社[2005]34号规定的相应指征或条件,按以下标准享受门诊统筹待遇:

  恶性肿瘤(药物治疗)定额标准为300元/月;肝硬化(失代偿期)、再生障碍性贫血、尿毒症(实施药物治疗)等3种疾病,定额标准为500元/月。定额以内的费用,第一档统筹基金支付50%,第二档统筹基金支付70%。

  肾移植术后,定额标准为第一年4000元/月,第二年3400元/月,第三年2700元/月,三年后2000元/月,定额以内的费用,第一档统筹基金支付50%,第二档统筹基金支付70%。

  尿毒症实施血液透析的定额标准为2500元/月,第一档统筹基金支付50%,第二档统筹基金支付70%。

  (二)第三、四档参保人员患有脑血管意外并瘫痪、恶性肿瘤、尿毒症、重症糖尿病、高血压Ⅲ期、帕金森病或帕金森综合症、肝硬化、再生障碍性贫血、肾移植术后等9种疾病按原市劳动和社会保障局《关于进一步规范城镇职工基本医疗保险部分慢性病治疗管理的通知》(荆劳社[2005]34号)和《关于调整城镇职工基本医疗保险部分慢性病治疗管理办法的通知》(荆劳社[2008]48号)的规定享受门诊统筹待遇。

  (三)符合门诊统筹条件的参保人员,由本人申请,经所在地医疗保险经办机构按现行审核程序初审(县、市、区需经当地人力资源和社会保障局复核),报市人力资源和社会保障局审核后,享受门诊统筹待遇。

  (四)已开展一、二档普通门诊统筹试点的地区,继续按试点方案实行普通门诊统筹。

  ----住院医疗待遇

  (一)住院起付标准。为引导参保人员合理就医,按医院级别设立不同住院起付标准。根据我市社会经济发展状况和医疗消费水平,现阶段住院起付标准分别确定为:三级医疗机构(含市外转诊、异地急诊和异地居住)600元,二级医疗机构500元,市三医、市中医院、市优抚医院、市妇幼保健院及大中型企业职工医院400元,一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务中心等其他医疗机构200元。

  按单病种限费结算的住院医疗费用或恶性肿瘤实施放、化疗的门诊医疗费用不设起付标准,由统筹基金按住院规定支付。

  (二)享受待遇等待期。首次参加基本医疗保险的,从缴费的次月起满6个月后享受基本医疗保险统筹待遇。新生婴儿、新入学学生首次参保,从缴费的次月起享受基本医疗保险统筹待遇。

  (三)用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的,从未缴费的次月起视为停保,停保期间不享受基本医疗保险待遇。停保超过6个月的,从补缴的次月起6个月后享受基本医疗保险统筹待遇。

  (四)参保人员发生的医疗费用,按照《湖北省基本医疗保险药品目录》、《荆门市城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目》和《荆门市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施和支付标准》的规定,由基本医疗保险基金按规定支付。

  (五)住院医疗费用报销比例。

  1、按第一档参保缴费的,由统筹基金直接按下列比例支付:(1)甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付60%。(2)乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付50%。(3)特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准, 1万元以内的支付50%,1万元以上的支付40%。统筹基金年度内累计最高支付限额为5万元,连续缴费2年以上的为10万元。

  2、按第二档参保缴费的,由统筹基金直接按下列比例支付:(1)甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付70%。(2)乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付60%。(3)特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准, 1万元以内的支付60%,1万元以上的支付50%。统筹基金年度内累计最高支付限额为5万元,连续缴费2年以上的为15万元。学生儿童的相关待遇按照第二档参保缴费的标准执行。

  3、按第三、四档参保缴费的,由统筹基金直接按下列比例支付:(1)甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付90%。(2)乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付80%。(3)特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准,1万元以内的支付80%,1万元以上的支付70%,3万元以上的支付60%。参保人员住院医疗费用报销不设封顶线,设立参保人员个人负担封顶线。参保人员个人负担封顶办法由人力资源和社会保障行政部门提出意见,报市人民政府批准后施行。

  4、按第一、二、三、四档参保缴费的,在乡镇卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务机构发生符合规定的医疗费用,统筹基金支付比例分别提高5%。

  5、因本地医疗机构技术和设备的原因,不能确诊和诊治的疾病,而上级医疗机构有此技术和设备的,可由定点医疗机构提出转诊意见,医疗保险经办机构办理相关手续后,转上级医疗机构诊治。转上级医疗机构和市外医疗机构的住院医疗费用,先由个人自付10%,再由统筹基金按相应标准支付。

  转下级医疗机构、异地急诊、异地居住的住院医疗费用,参照本市相应标准支付。

  ---工伤保险待遇

  1、工伤保险待遇支付标准,按照《国务院工伤保险条例》(国务院令第375 号,以下简称《条例》)、《湖北省工伤保险实施办法》(省人民政府令第257号,以下简称《办法》)和《荆门市工伤保险实施细则》(荆政发[2004]26号,以下简称《细则》)的规定执行。

  2、工伤认定实行属地管理,市人力资源和社会保障行政部门负责市区(含经济技术开发区)中央、省、市属用人单位职工的工伤认定,各县(市、区)人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内用人单位职工的工伤认定。工伤事故报告、工伤认定申请、工伤认定程序和时限等统一按照《条例》、《办法》和《细则》等相关政策规定执行。用人单位注册地和经营地不在同一行政区域的,非参保职工发生事故,由用人单位生产经营所在地的人力资源和社会保障行政部门负责工伤认定。  

  3、工伤职工劳动能力鉴定,统一由市劳动能力鉴定委员会负责。各县(市、区)人力资源和社会保障行政部门负责做好本地劳动能力鉴定的材料收集、整理、审核、送达等相关工作。

  ----生育保险待遇

  按第一、二、三档参加基本医疗保险的城乡居民,其发生符合计划生育政策规定的生育费用实行定额补助,一档补助200元,二档补助400元、三档补助800元。

  参加生育保险的,生育保险待遇执行现行规定。

  费用报销程序

  ---基本医疗保险

  本地住院:出院时在医院住院处结清个人自付、自费部分即可。

  转诊:就诊结束后凭发票原件、医疗费用清单、出院小结、诊断证明书、转诊申请表、医保证(卡),到参保地经办机构报销。

  异地就医:办理了异地居住相关手续,在异地发生的属基本医疗保险政策范围内的医疗费用先由个人垫付,医疗终结后,由患者持医保证(卡)、出院小结、诊断证明、有效医疗费用收据及费用明细到参保地经办机构审核,按照参保地医疗收费标准及相关规定核销。急诊需持急诊证明、门诊病历和本人单位的异地证明等资料。不属于急诊范围的统筹基金不支付。

  ----工伤保险

  工伤职工在定点医疗机构发生的医疗费用,符合政策规定的部分由经办机构与定点医疗机构结算;工伤致残的,凭人力资源和社会保障行政部门核发的工伤认定书和劳动能力等级鉴定证书,向参保地经办机构申领相应的伤残待遇。

  ----生育保险

  按第一、二、三档参加基本医疗保险的城乡女性居民生育,由本人或直系亲属持相关资料向参保地经办机构申领生育医疗费用补助。

  女职工生育或流(引)产,由用人单位持相关资料向参保地经办机构申领生育医疗费用补助、产假津贴和护理假津贴。

  个人退费程序

  参保人员已办理销户手续或异地居住满1年以上的,可凭医保证(卡)和本人身份证到参保地经办机构退取个人账户余额。由他人代办的,须提供委托书及代办人的身份证等相关证明材料。

  查询及其他

  个人账户查询需携带IC卡。密码查询需携带有效证件(可为身份证、医保证、户籍证明)、IC卡。

  本《指南》所述与正式文件不一致的,以正式文件为准。

  各县市区医疗保险经办机构办公地址及咨询电话

  荆门市医疗保险管理局 办公地点:荆门市深圳大道22号,咨询电话:0724-8885601,举报电话:0724-8885630。

  京山县医疗保险管理局 办公地点:京山县新市镇城中路111号,咨询电话:0724-7221939。

  沙洋县医疗保险管理局 办公地点:沙洋县荷花大道中路,咨询电话:0724-85680601。

  钟祥市医疗保险管理局 办公地点:钟祥市郢中镇莫愁大道60号,咨询电话:0724-4263282。

  东宝区医疗保险管理局 办公地点:荆门市泉口一路15号,咨询电话:0724-2372743。

  掇刀区医疗保险管理局 办公地点:荆门市关公大道166号,咨询电话:0724-8885353。

  屈家岭管理区医疗保险管理局 办公地点:汉宜公路易家岭,咨询电话:0724-7419202。


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