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《市人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》有关知识问答

2011-11-16 市人社局

  1、《市人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》(荆政发[2010]23号),从什么时间开始实施?

  答:自2011年1月1日起正式实施。

  2、23号文件规定,基本医疗保险设立几个缴费档次,参保对象是那些?

  答:四个档次。学生儿童按第一档参保缴费;超过国家法定退休年龄的城乡居民自愿选择按第一或第二档参保缴费;灵活就业人员及就业年龄段的城乡居民按第三档参保缴费,也可自愿选择按第一档、第二档或第四档参保缴费;用人单位及其职工依法按第四档参保缴费。

  3、老张户籍在沙洋县纪山镇纪山村,属农业人口,现年79岁,现长期居住在东宝区漳河镇,随同常住的,有老伴76岁、儿子50岁、媳妇42岁和孙子12岁。目前,老张全家均无业,也没有参加医疗保险。请问可以在漳河镇参加医疗保险吗,怎么参保,需提供那些证件?

  答:老张全家5人均可在漳河镇参加医疗保险。孙子按第一档参保缴费,本人及老伴可以自愿选择按第一、二档参保缴费,儿子和媳妇可以自愿选择按第一、二、三、四档参保缴费。

  参保时,持每个人的身份证(或户口本)和登记照到居住地所在社区或乡镇劳管所登记,并按规定缴纳保险费即可。

  4、长期停产、停业没有缴费能力的困难企业怎么参保?

  答:长期停产、停业没有缴费能力的困难企业,经所在地医疗保险经办机构初审(县、市、区需经当地人力资源和社会保障局复核),报市人力资源和社会保障局审批后,可按第三档参保缴费。

  5、四个保险档次的缴费基数一致吗,分别是多少?

  答:不一致。第一、二档以本市上年度城镇居民人均可支配收入为缴费基数;第三档以本市上年度在岗职工平均工资为缴费基数;第四档以本人上年度工资总额为缴费基数。

  6、本人上年度工资总额低于或高于本市上年度在岗职工平均工资时,缴费基数怎么确定?

  答:本人上年度工资总额低于本市上年度在岗职工平均工资的,以本市上年度在岗职工平均工资为缴费基数。工资总额高于本市上年度在岗职工平均工资300%的,以本市上年度在岗职工平均工资的300%为缴费基数。

  7、四个保险档次的缴费费率相同吗,分别是多少?

  答:不相同。第一、二、三、四档缴费费率分别为1%、2%、4%、10%。

  8、单位参保应缴基本医疗保险费由谁承担,分别是多少?

  答:单位参保应缴基本医疗保险费,由用人单位和职工个人共同承担,其中,单位8%,个人2%。

  9、参加哪个档次的保险可享受政府补助,补助标准分别是多少?

  答:按第一、二档参保缴费,均可享受政府补助。根据参保人员类别,政府补助标准分别为:低保对象(含三无人员)、丧失劳动能力的重度残疾人员和重度残疾的学生儿童由政府全额补助,个人不缴费;低收入家庭60周岁以上老人150元;其他人员120元。

  10、灵活就业人员按第一、二档参保缴费,可享受政府补助吗,是多少?

  答:可以。补助标准为每人每年120元。

  11、所有人员的参保缴费方式一致吗?

  答:不一致。参保人员个人参保缴费的,按年度缴费;用人单位集体参保缴费的可选择按月、季度或年度等方式缴费。

  12、四个保险档次都必须参加大额医疗费用补助吗,标准是否还是每人每月9元?

  答:按第三、四档参保,必须同步参加大额医疗费用补助,大额医疗补助费按本市上年度在岗职工平均工资的1%足额缴纳。按第一、二档参保,暂未建立大额医疗费用补助办法。

  13、参保缴费达多少年后,可以不再缴费?

  答:按第三、四档参保缴费,达到国家法定退休年龄且连续缴费年限满30年不再缴纳基本医疗保险和大额医疗补助费,终身享受基本医疗保险和大额医疗费用补助待遇。

  14、因企业改制已按规定标准一次性缴费的退休人员还需继续缴费吗?

  答:按照荆政办发[2000]46号文件规定(或各县市区政府规定)已足额缴纳医疗保险费的退休人员,不再缴纳基本医疗保险和大额医疗补助费,终身享受基本医疗保险和大额医疗费用补助待遇。

  15、企业改制时已为退休人员预留了参保资金,现一直由承继单位按月缴费的,其退休人员怎么办?

  答:无论退休人员是否符合不再缴费的条件,承继单位都要按规定一次性补足欠缴的医疗保险费后,再按规定确认退休人员是否不再缴费。

  16、连续缴费年限怎么确认?

  答:由本人或用人单位申请,经所在地人力资源和社会保障局初审(市直由市医疗保险经办机构初审),报市人力资源和社会保障局确认。

  17、工龄可以计算为连续缴费年限吗?

  答:建立基本医疗保险制度当年参加基本医疗保险并连续缴费的,或建立基本医疗保险制度以后参加基本医疗保险并且从建立基本医疗保险制度当年开始补缴且连续缴费的,建立基本医疗保险制度以前的连续工龄,可视同连续缴费年限。

  18、已达到法定退休年龄,但连续缴费年限未达30年怎么办?

  答:按第三、四档参保的人员,达到国家法定退休年龄但连续缴费年限未满30年时,可以一次性补缴满30年后(含大额医疗费用补助),享受不再缴费退休人员基本医疗保险待遇。也可继续缴费至满30年。

  19、2010年底前已办理了退休手续,但连续缴费年限未达30年怎么办?

  答;2010年底前已办理了退休手续的,可以按第四档参保缴费标准,一次性补缴满30年(含大额医疗费用补助),也可以按第四档参保缴费标准继续缴费至满30年。

  20、四个保险档次可以相互转换吗,首次参保时间和连续参保年限怎么计算?

  答:就业年龄段的参保人员参保缴费档次可转换,从高档次往低档次转换时,首次参保时间、连续缴费年限连续计算;从低档次往高档次转换时,视同重新参保,首次参保时间、连续缴费年限重新计算。

  21、中断缴费后,怎么续保?

  答:参保人员中断缴费的,续保时应按续保当年缴费标准补齐中断期间的基本医疗保险费。第四档参保人员可以本人上年度工资总额的6%补缴,补缴期间不配置门诊个人账户。未补缴的,其中断前的缴费年限不计算为连续缴费年限。

  22、医疗保险关系可以转移吗,参保年限怎么计算?

  答:参保人员因就业地变动,基本医疗保险关系可随之转移,符合规定的参保年限连续计算。

  23、2年前,小许在钟祥读书时,参加了居民医疗保险,现在京山一工厂上班,请问小许的医疗保险关系可以转移到京山吗,能否计算连续缴费年限?

  答:小许在京山工厂上班,应随工厂参加第四档医疗保险,与在钟祥参加的居民医疗保险的缴费年限不能互认。若在京山长期居住且没有职业,继续按第二档参保,医疗保险关系可以转移到京山,并计算连续缴费年限。

  24、四个保险档次都配置了门诊个人帐户吗,标准是多少?

  答:不是。按第一、二、三档参保缴费人员不配置门诊个人账户;按第四档参保缴费人员,按其用人单位和个人缴纳基本医疗保险费的总额为基数,按40%的比例配置门诊个人账户;按第四档参保缴费的不再缴费退休人员,以本人上年度养老金为基数,按4%的比例配置门诊个人账户,养老金低于我市上年度在岗职工平均工资的,以我市上年度在岗职工平均工资为基数。

  25、按第三档参保缴费的,退休后符合不再缴费条件时,可以享受门诊个人账户吗?

  答:按照权利义务对等原则,低缴费低待遇,因而按第三档参保缴费人员,退休后符合不再缴费条件时,不能享受门诊个人帐户。

  26、按第四档参保缴费的不再缴费退休人员的门诊个人帐户配置程序有什么规定?

  答:不再缴费的退休人员的门诊个人帐户,由用人单位每年年底前,向医疗保险经办机构申报次年门诊个人账户待遇,按月配置门诊个人账户。原单位不存在的由所在劳动保障服务中心或社区统一申报。

  27、门诊个人账户可以继承或用于支付个人住院医疗费用吗?

  答:门诊个人账户储存额属个人所有,可以接转使用和依法继承,但只能用于基本医疗(含支付本人住院医疗费用个人负担部分),不得提取现金。

  28、按第一、二档参保缴费的,有哪些人员可以享受门诊统筹待遇,标准是多少?

  答:第一、二档参保人员患有恶性肿瘤、肝硬化、再生障碍性贫血、尿毒症、肾移植术后等5种疾病,且符合荆劳社[2005]34号规定的相应指征或条件,按以下标准享受门诊统筹待遇:

  恶性肿瘤(药物治疗)定额标准为300元/月;肝硬化(失代偿期)、再生障碍性贫血、尿毒症(实施药物治疗)等3种疾病,定额标准为500元/月。定额以内的费用,第一档统筹基金支付50%,第二档统筹基金支付70%。

  肾移植术后,定额标准为第一年4000元/月,第二年3400元/月,第三年2700元/月,三年后2000元/月,定额以内的费用,第一档统筹基金支付50%,第二档统筹基金支付70%。

  尿毒症实施血液透析的定额标准为2500元/月,第一档统筹基金支付50%,第二档统筹基金支付70%。

  29、按第三、四档参保缴费的,有哪些人员可以享受门诊统筹待遇,标准是多少?

  答:第三、四档参保人员患有脑血管意外并瘫痪、恶性肿瘤、尿毒症、重症糖尿病、高血压Ⅲ期、帕金森病或帕金森综合症、肝硬化、再生障碍性贫血、肾移植术后等9种疾病按原市劳动和社会保障局《关于进一步规范城镇职工基本医疗保险部分慢性病治疗管理的通知》(荆劳社[2005]34号)和《关于调整城镇职工基本医疗保险部分慢性病治疗管理办法的通知》(荆劳社[2008]48号)的规定享受门诊统筹待遇。

  30、享受门诊统筹待遇的申报时间及审批程序?

  答:符合享受门诊统筹待遇条件的参保人员,在每年2月,由本人申请,经所在地医疗保险经办机构按现行审核程序初审(县、市、区需经当地人力资源和社会保障局复核),报市人力资源和社会保障局审核后,享受门诊统筹待遇。

  已开展一、二档普通门诊统筹试点的地区,继续按试点方案实行普通门诊统筹。

  31、首次参加基本医疗保险,享受医疗保险待遇有等待期吗,时间多长?

  答:首次参加基本医疗保险的,从缴费的次月起满6个月后享受基本医疗保险统筹待遇。新生婴儿、新入学学生首次参保,从缴费的次月起享受基本医疗保险统筹待遇。

  32、欠费期间的住院医疗费用能否报销?

  答:用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的,从未缴费的次月起视为停保,停保期间住院不能享受基本医疗保险待遇。

  33、欠费已补缴后,是否还设立了待遇享受等待期,时间是多长?

  答:停保时间在6个月以内的,从补缴的次月起,享受基本医疗保险统筹待遇;停保时间超过6个月的,从补缴的次月起6个月后享受基本医疗保险统筹待遇。

  34、基本医疗保险住院起付标准有什么规定?

  答:为引导参保人员合理就医,按医院级别设立不同住院起付标准。根据我市社会经济发展状况和医疗消费水平,现阶段住院起付标准分别确定为:三级医疗机构(含市外转诊、异地急诊和异地居住)600元,二级医疗机构500元,市三医、市中医院、市优抚医院、市妇幼保健院及大中型企业职工医院400元,一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务中心等其他医疗机构200元。

  35、四个保险档次的住院起付标准是否一致?

  答:是。

  36、按第一档参保缴费的住院医疗费用,统筹基金支付标准是多少?

  答:甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付60%;

  乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付50%;

  特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准, 1万元以内的支付50%,1万元以上的支付40%。

  37、按第二档参保缴费的住院医疗费用,统筹基金支付标准是多少?

  答:甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付70%;

  乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付60%;

  特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准, 1万元以内的支付60%,1万元以上的支付50%。

  38、按第三、四档参保缴费的住院医疗费用,统筹基金支付标准是否一致,具体是多少?

  答:按第三、四档参保缴费的住院医疗费用,统筹基金支付标准一致。具体为:

  甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付90%;

  乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付80%;

  特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准,1万元以内的支付80%,1万元以上的支付70%,3万元以上的支付60%。

  39、四个保险档次的住院医疗费用报销封顶线是否一致,分别是多少?

  答:不一致。

  第一档:封顶线为5万元,连续缴费2年以上的为10万元。

  第二档:封顶线为5万元,连续缴费2年以上的为15万元。

  第三、四档:住院医疗费用报销不设封顶线,设立个人负担封顶线。具体办法由人力资源和社会保障行政部门提出意见,报市人民政府批准后施行;办法出台前,执行原相关政策。

  40、四个保险档次的住院医疗费用报销比例是否与年龄大小、医疗费用多少等因素有关?

  答:无关。

  41、学生儿童的医疗保险待遇有无特别规定?

  答:有。学生儿童参保,按第一档缴费,但享受第二档医疗保险待遇。

  42、按单病种限费结算的住院医疗费用或恶性肿瘤实施放、化疗的门诊医疗费用有无特别规定?

  答:有。按单病种限费结算的住院医疗费用或恶性肿瘤实施放、化疗的门诊医疗费用不设起付标准,由统筹基金按住院规定支付。

  43、在乡镇卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务机构发生的医疗费用报销有无特别规定?

  答:有。按第一、二、三、四档参保缴费的,在乡镇卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务机构发生符合规定的住院医疗费用,统筹基金支付比例分别提高5%。

  44、转外就医的程序有哪些,怎么报销医疗费用?

  答:因本地医疗机构技术和设备的原因,不能确诊和诊治的疾病,而上级医疗机构有此技术和设备的,可由定点医疗机构提出转诊意见,医疗保险经办机构办理相关手续后,转上级医疗机构诊治。转上级医疗机构和市外医疗机构的住院医疗费用(含异地急诊),先由个人自付10%,再由统筹基金按相应规定支付。

  转下级医疗机构、异地居住的住院医疗费用,参照本市相应规定支付。

  45、按第一、二、三、四档参保的城乡居民可以享受生育补助吗,标准是多少?

  答:按第一、二、三档参保的城乡居民,其发生符合计划生育政策规定的生育费用实行定额补助,一档补助200元,二档补助400元、三档补助800元。按第四档参保缴费的用人单位和按第三档参保缴费的困难企业,参加生育保险的,按生育保险有关规定执行。


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