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市人民政府关于印发荆门市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

2016-10-11

各县、市、区人民政府,漳河新区,屈家岭管理区,荆门高新区,大柴湖开发区,市政府各部门:

  《荆门市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。 

  荆门市人民政府

  2016年8月8日

荆门市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

  为加快整合城镇居民基本医疗保险制度,根据《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》(鄂政发〔2016〕20号)有关精神,结合实际,制定本实施方案。

  一、总体要求

  (一)目标任务。整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度,建立一个制度覆盖城乡、一个标准适用全员、一个部门服务全程、一个网络贯通全市的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度体系和经办服务管理机制,努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的目标,推动全民医保体系持续健康发展。

  (二)基本原则。

  统筹规划,协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局,统筹安排,合理规划,突出医保、医疗、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、长期护理保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。

  立足基本,保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇。

  积极稳妥,有序整合。按照理顺体制、统一政策、优化管理服务的线路,在全市范围内整体推进城乡居民医保制度整合。同时,加强整合前后的衔接,确保群众基本医保待遇不受影响,确保基金安全和制度运行平稳。

  创新机制,提升效能。坚持管办分开,落实政府责任,完善管理运行机制,深入推进支付方式改革,切实强化医保服务行为监管,提升医保基金使用效率和经办管理服务效能。

  二、整合任务

  (一)统一管理体制。将卫计部门承担的新农合管理职能及人社部门承担的城镇居民医保管理职能合并,统一由人社部门承担。将卫计部门有关新农合的机构、编制、人员、经费整体划入人社部门。机构整合后至新制度运行前,城镇居民医保和新农合实行统一管理、分别运行、独立核算。制度整合期间,不得调整城镇居民医保和新农合政策;整合后,各县(市、区)医保经办机构实行双重管理,其主要负责人的任免须报市人社局备案。

  (二)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。取消户籍限制,城乡居民均可自愿按规定参加户籍所在地或长期居住所在地的城乡居民医保。全面推进全民参保登记计划,不断完善参保方式,促进应保尽保,避免重复参保。

  (三)统一筹资政策。统一全市城乡居民医保筹资标准。根据社会经济发展水平和城乡居民经济承受能力,城乡居民医保筹资标准与全市居民人均可支配收入相挂钩,实行动态调整。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。在提高政府补助的同时,适当提高个人缴费。考虑现有城镇居民医保和新农合筹资标准差距较大,利用三年左右时间逐步过渡,将城镇居民和农村居民参保缴费统一为同一标准。

  (四)统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡和权利义务对等的原则,统一城乡居民医保待遇项目以及起付标准、支付比例和最高支付限额等政策。所有参保人员就医适用同一待遇享受等待期和起付标准。在确保待遇水平不降低的前提下,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹,打通住院与门诊转换通道,逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前的特殊保障政策,做好过渡与衔接。

  (五)统一医保目录。严格执行省相关规定,统一城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施及收费标准目录。

  (六)统一定点管理。按照先纳入、后规范的原则,将符合条件的城镇居民医保和新农合定点机构全部纳入定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。

  (七)统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金,建立城乡居民医保基金。合并前,完成对城镇居民医保和新农合基金的审计和整改,存在基金缺口的,由当地政府负责解决。合并后,城乡居民医保基金实行市级统筹,建立风险储备金制度,完善基金分级管理办法,明确市与县(市、区)政府医保基金管理责任,充分调动县(市、区)政府、经办机构基金管理的积极性和主动性。

  城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。

  基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。

  强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督。

  (八)提升经办服务水平。整合城镇居民医保和新农合信息系统,按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则,建立统一的城乡居民医保信息管理系统,形成覆盖市、县、乡、村的信息服务网络,实行省内异地就医即时结算,优化经办服务流程和服务方式,努力为参保患者提供就医、查询、结算一体化的便捷服务。

  全面实行医保付费总额控制管理,按照“阳光医保、总额预付、加强内控、实行奖励、风险共担、持续发展”的理念,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革;建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。推进分级诊疗制度建设,完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,拉开不同级别医疗机构支付比例,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

  建立健全医疗服务评价监管体系,完善医保服务监管办法,充分运用协议管理,利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控。切实加强对医保医疗服务行为的监督检查,对违法行为,及时依法处理处罚。对涉嫌触犯刑律的,移送司法机关追究刑事责任。

  三、实施步骤

  (一)调研测算,拟定方案。2016年7月底前,开展整合城乡居民医保制度调研摸底和测算分析,拟定实施方案。

  (二)整合机构,理顺职能。2016年8月底前,完成机构、职能、人员整合和资产移交工作,理顺相关职能。

  (三)归并基金,对接信息。2016年9月至12月,完成对城镇居民医保和新农合基金的审计、整改和经费划转工作,制定城乡居民医保相关配套政策,完成信息系统开发和与医疗机构系统对接工作。

  (四)正式实施,统一运行。2017年1月起全市实行新的统一的城乡居民医保制度。

  四、保障措施

  (一)强化组织领导。市政府成立荆门市整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组,负责研究解决整合工作中的重大问题。领导小组办公室设在市人社局,从有关部门抽调人员集中办公。各(县、市)区也要相应成立领导机构和工作专班。

  (二)强化分工负责。人社部门负责城乡居民医保整合工作的组织实施,制定城乡居民医保相关政策,会同卫计等部门加强城乡居民医保制度整合前后的衔接,建立城乡居民医保信息系统,做好整合期间城镇居民医保和新农合的管理服务工作;卫计部门负责做好机构、基金等移交工作,确保移交平稳有序,配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作,督促指导医疗机构做好医疗服务;财政部门负责完善基金财务会计制度,落实财政补助政策,会同相关部门做好基金监管工作;机构编制部门负责相关职责整合及机构编制调整工作,根据整合后管理和经办工作需要,合理设置机构、配置编制;审计部门负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作;改革办负责协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作;发改、教育、公安、民政、物价、食品药品监管、扶贫办、保险协会等部门根据各自职能配合做好整合城乡居民医保制度以及整合后制度实施相关工作。

  (三)强化督办落实。整合城乡居民医保制度,是事关民生福祉的重大改革,是一项严肃的政治任务。各级政府要充分认识这项工作的重要意义,以增强人民群众获得感为目标,以人民群众满意为标准,精心安排部署,分阶段明确工作项目及责任主体、工作措施,并按照计划逐项督办落实,确保按照市政府确定的时间节点完成整合工作。加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,妥善回应社会关切,合理引导社会预期,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

  (四)强化工作纪律。各地、各有关部门要服从大局,密切配合、通力协作,形成工作合力。整合期间,要做好工作预案,排查不稳定因素,化解各类矛盾,确保参保人员就医、结算不受影响。要严明人事纪律和财经纪律,坚决杜绝突击进人,随意处置资产,乱发钱物等违纪违规行为。移交的人员和资产从2016年6月30日锁定。

  附件:荆门市整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组组成人员名单附件

  荆门市整合城乡居民基本医疗保险制度

  工作领导小组组成人员名单

  组长:李涛市委常委、副市长

  副组长:何平市政府副秘书长

  李本全市人社局局长

  李志珍市卫计委主任

  成员:谢钊市委政研室(市改革办)副主任

  邵登宁市编办副主任

  李锏市发改委副主任

  杨斌市教育局副局长

  王文忠市公安局副局长

  秦文市民政局副局长

  董世元市财政局副局长

  刘学国市人社局副局长

  鲁佳萍市卫计委副主任

  刘洪斌市审计局副局长

  王雯莲市物价局副局长

  柴良田市食品药品监管局副局长

  周永柏市扶贫办副调研员

  胡丰臣市保险行业协会副秘书长

  领导小组办公室设在市人社局,刘学国同志兼任办公室主任。   

  抄送:市委各部门,荆门军分区,各人民团体。

  市人大常委会办公室,市政协办公室,市法院,市检察院。

  荆门市人民政府办公室2016年8月8日印发


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