市医保局公开征求《荆门市基本医疗保险实施办法（修订稿）》意见建议的公告
为贯彻落实《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《中共湖北省委 湖北省人民政府印发关于全省深化医疗保障制度改革若干措施的通知》（鄂发〔2020〕20号）等相关文件精神，根据市政府工作安排，市医保局拟定了《荆门市基本医疗保险实施办法（修订稿）》，现公开征求意见建议,时间为：2023年8月1日至2023年8月31日。意见建议反馈至市医疗保障局待遇保障科。
邮箱地址：jmybjdybz@163.com，联系人：黄谊18608638999。
荆门市基本医疗保险实施办法修订稿.docx关于征求《荆门市基本医疗保险实施办法（修订稿）》的起草说明
现行《荆门市基本医疗保险实施办法》（荆政发〔2017〕25号，以下简称《实施办法》）于2018年1月1日实施，至目前已超过五年的有效期。对此，市医保局对照国家、省和市关于医保改革的新要求，结合工作实际，对《实施办法》的部分条款和内容进行了修改完善，形成了《实施办法（送审稿）》。
一、修订背景
《实施办法》施行期间，随着医疗保障制度改革深入推进，国家、省陆续出台各项医保新政策、新措施。特别是，国家层面于2021年建立医疗保障待遇清单制度，要求地方出台与清单不相符的政策措施，在3年内完成清理规范，确保同国家、省政策相衔接。
为切实贯彻国家、省统一部署，一方面，我市现行《实施办法》中已不符合改革要求的相关政策，因时间要求紧，对管理体制、保费征缴、待遇标准、运行机制及经办服务等内容，以打“补丁”的方式先期进行了调整执行。另一方面，为适应改革发展新形势和医保制度运行实际，我市部分政策需要进行调整完善。
我省武汉、十堰、宜昌和恩施等市州，已经以政府名义修订出台了相关政策调整的文件。
二、修订依据及过程
（一）主要依据。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《社会保险经办条例》（国务院令第765号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《中共湖北省委 湖北省人民政府印发关于全省深化医疗保障制度改革若干措施的通知》（鄂发〔2020〕20号）、《省医保局 省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》（鄂医保发〔2021〕63号）。
（二）起草过程。《实施办法（送审稿）》起草工作主要经历了调查研究、起草完善和评估论证等三个阶段。
1.调查研究。分别向市人大、市政协、市直相关部办委局、各县市区和部分重点企事业单位寄发书面调研函，广泛征求社会各界对现行医保政策和服务管理的意见及建议。同时结合“一下三民”实践活动，深入基层一线收集城乡居民和用人单位对医保制度改革的各类诉求和期望。
2.起草完善。对照国家、省医保待遇清单和近年来出台的各项新政策、新标准，梳理汇总我市需要修改调整的清单，形成《实施办法》修订初稿。两次书面征求县市区及市直相关部门的意见和建议，多次召开各县市区座谈会、业务科室座谈会，通过医保官网公开向社会征集意见，等等，根据各个渠道反馈的意见和建议，反复修改完善。经统计，共收集意见建议49条，采纳41条，未采纳的，均与相关单位作了充分沟通。
3.评估论证。修订后的《实施办法》，调整内容可大致归纳为三种情形。第一种情形，已实际执行到位。包括全面做实市级统筹、改革职工个人账户、将分娩住院和施行计划生育手术住院等费用按疾病住院费用纳入报销、建立职工普通门诊统筹、门诊慢特病政策调整为与省一致、调整城乡居民大病保险支付比例、简化转外就医备案手续、提高异地就医支付比例、缩短待遇享受等待期，以及实施惠民商业医保共10项，均为执行国家和省统一规定，已相继落地实际运行，没有发生影响社会稳定的舆情和上访事件，总体平稳。第二种情形，提高保障水平。包括提高居民医保一级医疗机构住院支付比例、放宽职工退休不再缴费条件、将产前检查费用纳入医保普通门诊统筹报销、优化医保经办服务共4项，均为进一步提高参保人员待遇保障水平，能够更好地发挥基本医保兜底保障、维护稳定的作用，特别是将产前检查费用纳入医保普通门诊统筹报销，已列入全省十大民生项目之一。第三种情形，待遇结构调整。包括提高乙类项目费用先行自付比例、设立医保最高支付限额和完善居民医保普通门诊统筹共3项，均为在保证总体水平不降低的前提下，合理优化调整待遇结构，引导参保人员基层就医，督促医疗机构合理施治，稳步扩大政策惠及面。与其他市州相比，我市《实施办法》修订后的待遇水平，处于全省中等偏上。
市领导非常重视《实施办法》修订工作，陈家伟市长亲自召开专题会议，研究推进医保改革和制度修订工作。刘国芳副市长多次组织相关部门集中讨论研究，统一意见，反复修改完善修订方案。市司法局组织召开专家论证会，逐条逐项进行评估论证。今年5月21日，市医保局将《实施办法》修订工作情况，专报胡亚波书记。
三、修订的主要内容
修订后的《实施办法》，总体框架沿用原文件框架，共八章39条。修订的主要内容为：
（一）全面做实基本医保市级统筹。将县（市、区）级医保基金纳入市级财政专户统一管理，实行市级统收统支。市级统筹基金历年累计结余由控制在6-12个月平均支付水平，调整为6-9个月。提取风险储备金总额封顶线由达到上年度基金收入总额的50%调整为30%。
（二）调整医保缴费。一是灵活就业人员参加职工医保的缴费基数，由不低于职工平均工资的60%，调整为执行省统一规定。二是职工医保参保人员退休未达规定缴费年限的，可以一次性补缴至规定年限，也可继续按年缴费至规定年限。三是居民医保筹资标准，由居民人均可支配收入的3%左右，调整为执行国家、省统一规定。
（三）新增建立惠民保险。鉴于城乡居民补充医疗保险在我市暂未建立，又未纳入国家、省待遇清单项目，删除建立城乡居民补充医疗保险，新增建立惠民商业医保，重点解决患者自费医疗费用，提升重特大疾病、罕见病保障水平。
（四）调整基本医保待遇。一是将生育医疗补助，调整为将分娩住院和施行计划生育手术住院等费用视同为疾病住院费用纳入报销。二是居民医保一级医疗机构住院支付比例，由85%提高到90%。三是乙类项目费用先行自付比例，由5%提高到8%。四是最高支付限额，由不设封顶线调整为职工医保30万元、居民医保15万元。五是职工医保个人账户、门诊统筹待遇，调整为执行省统一规定。六是居民医保普通门诊统筹由一级医疗机构不设起付标准，支付比例50%，日限额报销20元，年度最高支付限额300元，二级医疗机构按住院相关规定支付，调整为不设起付标准，支付比例50%，二级及以下医疗机构年度最高支付限额400元。七是门诊慢特病待遇调整为执行省统一政策。
（五）调整大额医疗待遇。一是大额医疗待遇起付标准，由上年度居民可支配收入的60%，调整为1.2万元。二是城乡居民大病保险支付比例，由65%调整为分段按60%-75%的比例支付。
（六）调整异地就医待遇。一是异地住院医疗。办理了异地长住备案的，执行与参保地同等待遇；办理了异地转诊备案的，待遇降低10%；未办理异地转诊备案的，待遇降低20%。二是异地门诊医疗。参保人员在异地发生的普通门诊、门诊慢特病、单独支付和个人账户购药等费用，无需办理备案，执行与参保地同等待遇。
（七）调整待遇享受等待期。一是职工医保，首次参保缴费的，从次月起享受待遇；欠费3个月以内并已补缴的，不设等待期且待遇可追溯；欠费3个月以上的，3个月后享受待遇。二是居民医保，在集中缴费期内缴费的，待遇享受期间为次年1月1日至12月31日；未在集中缴费期内缴费的，从缴费之月起3个月后享受待遇。三是跨制度转移，连续2年以上参加医保,在职工医保和居民医保之间切换关系时，不设待遇等待期。四是跨统筹区转移，接续时间未超过3个月的，不设待遇等待期。
（八）新增基金使用监督管理。删除《法律责任》章节。新增加强基金监管能力建设，构建医保基金使用监管体系，推进基金使用监督制度化、常态化。
四、建议
修订后的《实施办法》经市政府常务会议审议通过后，以市政府名义发文。
《荆门市基本医疗保险实施办法（修订稿）》公众意见采纳情况反馈
近日，市医保局拟定了《荆门市基本医疗保险实施办法（修订稿）》，并于2023年8月1日至2023年8月31日面向社会公开征求意见建议。期间，通过通信、电话、电子邮箱等渠道收到意见和建议22条，经过多轮研讨修改，已采纳12条，5条部分采纳。
荆门市医疗保障局
2023年9月1日